冠心病治疗：介入？搭桥？该如何选择

　　“介入”的优势

　　PCI是指经皮冠状动脉球囊扩张（PTCA）或/和支架植入术，不需开胸，仅使用“导管技术”在体外操作就能完成心脏血管堵塞病变的疏通治疗，很受医生和冠心病患者青睐。PCI经过近三十年的不断发展、完善和成熟，现亦公被认为治疗冠心病的主要方法之一。

　　PCI仅需要局麻下动脉点穿刺，创伤很小、痛苦轻，恢复快，住院时间短。特别是经桡动脉PCI，术后即刻就可下地活动，比传统的经股动脉PCI更加微创化，患者的创伤和痛苦更小，同时也使PCI术后的出血并发症大大降低而更安全。

　　PCI单纯球囊扩张时，有5%急性闭塞率使手术不安全，另有很高的再狭窄发生率（30%?；40%）而需再次PCI或CABG。为解决这两个突出问题，冠脉内金属支架应运而生。但支架的新问题是本身是异物，能诱发支架内血栓不安全，另再狭窄率亦高达15%?；20%，需再次PCI或CABG。研究发现，支架植入后高压扩张释放，使支架紧贴血管壁，加上术后双抗血小板治疗——阿司匹林＋氯吡格雷（波立维）或噻氯匹定（抵克力得）4?；8周，已解决了支架内血栓问题，发生率降至0.5%左右。至于支架内再狭窄问题也已通过药物涂层支架（DES）有效抑制内膜增生而解决，DES的再狭窄率已降至10%以下，需再次PCI或CABG的概率已降至5%左右。目前，PCI已进入DES年代，再狭窄问题已基本解决，近远期疗效肯定，只是需要上述双抗血小板治疗至少1年，以防支架内膜延迟愈合而带来的晚期（>1月）血栓风险。

　　从PCI发展过程看来，其主要问题之一是介入血管病变处再狭窄，由于内膜损伤致增生所致，大多在术后半年左右发生，极少数更晚些。因此，一般规律是PCI后1年内血管不堵则此后此处不太会再堵；而PCI术后数年复发者，多数均为冠脉新生病变所致。故PCI术后应当预防冠脉新生病变的产生，坚持服药，戒烟、纠正“喜肥腻”等不良的生活方式，严格控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素。

　　“介入”的适应证

　　目前，PCI的适应证包括：1.冠脉单支或多支病变，伴有心肌缺血症状或/和证据的冠心病，无介入禁忌证且介入治疗风险很低者；2.急性心肌梗死发病12小时内仍有症状，梗死相关冠脉闭塞或严重狭窄致血流不正常，而无介入禁忌证者。

　　介入、搭桥，如何取舍

　　PCI和CABG各有优势和利弊，其选择亦有指南建议作参考，但临床上针对某位具体患者选择哪一种治疗方法，需要根据病人的治疗指征和禁忌证，结合临床情况、冠脉病变、各脏器的功能状态和患者耐受性等综合因素来确定。

　　具体根据以下原则选择：1.低风险原则；2.优疗效原则；3.完全血运重建原则；4.低费用原则；5.患者愿意原则；6.个别常规原则。

　　不过，应当注意的是，无论选择PCI还是CABG，均需要药物基础治疗，而非药物治疗的终止。术后均应坚持服药治疗，一方面防止支架或桥血管再堵塞，另一方面严格控制高血压、高血脂和糖尿病等危险因素。同时纠正不良生活方式或习惯，如戒烟、运动、减体重和清淡饮食，以防自身血管新生病变产生。