冠脉搭桥步入“微创时代”

　　冠状动脉搭桥术从上世纪60年代至今已有50年的发展历史，经典的冠状动脉搭桥术是在体外循环、心脏停止跳动的情况下完成的。体外循环对人体的免疫功能、肺、肾、脑、肝及血液系统等会造成一定的损害，导致术后发生并发症。

　　随着医学科学技术的进步和病人需求的提高，最近十余年来搭桥技术得到迅速发展，尤其是微创冠状动脉搭桥术，可以说是心脏外科的里程碑之一。

　　冠状动脉搭桥术已经进入了一个新的“微创时代”，包括非体外循环冠状动脉搭桥术、小切口冠状动脉搭桥术、内窥镜取血管、杂交技术、机器人辅助冠状动脉搭桥术等技术。

　　现在，冠状动脉搭桥术基本上可分为体外循环冠状动脉搭桥术和非体外循环冠状动脉搭桥术，也就是心脏停跳下和跳动下冠状动脉搭桥术。以非体外循环冠状动脉搭桥术为主要技术的微创冠状动脉搭桥术已成将来的发展趋势，国内一些单位微创冠状动脉搭桥术的比例已达90％以上，有些甚至达100％。

　　非体外循环冠状动脉搭桥术

　　微创冠状动脉搭桥术适用于所有需要搭桥的病人。主要包括内科治疗无效的心绞痛，特别是不稳定型心绞痛患者；冠脉造影提示有左主干自身或分叉部位病变；三支血管病变，尤其合并心功能低下和糖尿病患者；二支血管病变，合并前降支近端的高度狭窄；介入治疗失败或术后发生再狭窄的患者；再次冠状动脉搭桥术。微创冠状动脉搭桥术尤其适用于体外循环高风险患者，如高龄患者，心功能严重低下者，肝肾功能不良者，有慢性支气管炎的患者，有脑中风的患者，主动脉钙化者，有凝血功能不良易出血的患者。

　　非体外循环冠状动脉搭桥术的理念是在保证体外循环冠状动脉搭桥术效果的基础上，避免体外循环，降低手术创伤和手术并发症，加快病人的康复。全身麻醉后，取大隐静脉，开胸并取胸廓内动脉，利用特殊的冠状动脉血管稳定装置（血管稳定器），使要作血管吻合的心脏局部保持相对稳定，从而完成精细的血管吻合。整个手术过程就像普通开胸手术一样，但在跳动的心脏上缝合血管，比“绣花”还要精细。

　　临床随机研究和多中心大样本的临床观察证明，非体外循环冠状动脉搭桥术可以达到心肌彻底血管化的目标，降低手术死亡率，降低脑中风和认知障碍、肾功能不全、呼吸功能不全、心律失常、出血等手术并发症，80％的患者不需要输血。非体外循环冠状动脉搭桥术在麻醉、手术、监护等各个环节采取各种措施促使病人早清醒、早拔管、早下床活动。避免长时间机械通气，减少呼吸道并发症，早期下床，促进胃肠蠕动，增进食欲，同时减少下肢静脉血栓形成的机会。缩短患者在监护室和病房的滞留时间，术后6-7天即可出院，改善了病人的预后，降低了医疗费用。

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