高血压用药 巧用时间治疗学

传统的投药方法  均分、等剂量，目的使24小时内血药浓度和降压幅度处于稳定状态，实际是简单化了。因为：（1）不同药物在体内的代谢动力学相异，即使同一药在不同时间的代谢也存在各自的周期性节律。（2）病人24小时血压有生物学变动，环境性应激更明显影响之，且不同个体因升压机制有别，上述变动也大相径庭。(3) 各药的作用机制与病人升压机制的合拍程度也有差别。（4）治疗期内时间、地点和机体当时状态等的相差。“时间治疗学”乃是对传统用药方法的挑战。其目的：一是平衡降压（每日内、日间和月间）；二是不让夜间血压过低或过高；三是阻止晨间升压峰，以减少心脑血管事件。而传统用药法则往往顾此失彼，达不到最佳疗效和最大安全性。

为达到上述要求，需在医生、特别是病人的紧密配合下，在熟悉各药机制与性能和洞察治疗对象病理生理实际的基础上，经过仔细设计—检验—修正治疗方案—再检验的良性循环，逐渐接近最佳方案。“时间治疗学”的有效内涵乃是抗高血压治疗中不可或缺的一项艺术。

给药时间  睡眠时血压较低，药物降压幅度一般小于白天；晚餐后服药可使晨间升压峰降低，也可能推迟，但要注意勿使晚间血压过低（特别在老年合并较重动脉粥样硬化者）。医生可能为了使药物在胃肠道吸收较好，常劝告早餐后服长效药，但有时与实际相反。例如比较早餐前后服钙拮抗剂尼群地平，早餐前服药不但降低晨间高血压和24小时平均压，且病人对服药的顺从性和副作用（潮红、心悸等，尤其在日间工作时的发生率较少）均优于早餐后服药。不同降压药的“时间治疗学”相异，相同药物因给药时间不同降压曲线也起改变。例如α、β阻滞剂和钙拮抗剂对血压与心率的作用，白天大于夜间；转换酶抑制剂依那普利晨间服对白天降压作用较强，晚间服则对睡时血压作用较强（因夜间交感受抑、肾素—血管紧张素系统控制血压的作用较强，肾素活性较高）；晚间服钙拮抗剂伊拉地平夜间降压比在晨间服时强；缓释地尔硫 （非二氢吡啶类钙拮抗剂）晨间服对夜间血压也有明显作用，傍晚服用只对早晨和中午血压起作用。

已有不少证据表明血压波动大（即不平稳）对血管和脏器损伤大，从而不利于预后。因而国际国内学者目前均强调，倾向采用能有效覆盖24小时面的“长效药”。它可分为由药物自身结构所决定（代谢慢及/或与血管等牢固结合），例如氯噻酮（利尿剂），部分血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如一平苏、赖诺普利等和血管紧张素II的Ⅰ型受体拮抗剂科素亚等，是当今抗高血压治疗中的优选药物，这类药物即使漏服1次也不致血压马上回升。缓释制剂是对短中效降压药进行剂型改革，使控时性在肠胃道延缓释放，如缓释硝苯地平（拜心痛）、缓释异搏定、缓释地尔硫

、缓释波依定、缓释尼群地平等，其缺点往往是难以全部覆盖24小时全天、在肠胃道的吸收也常不稳定（易受饮食状况、肠胃道炎症和便秘等影响）。有的降压药其血药浓度不与其降压效应完全同步变化，在病情较轻者也可用每日1～2次维持即够。

剂量与次数  大多数钙拮抗剂和α1受体阻滞药剂量或浓度—效应关系呈线性（即平行升降）；而转换酶抑制剂和β受体阻滞剂往往呈非线性关系。一般而言，呈线性关系的药物计算所得的谷/峰（T/P）比值（服药后最大降压幅值为P,次晨下一剂量前清醒状态时的降压值为T，一般长效药的T/P比值至少需≥50%）受剂量影响小；而非线性的则随剂量增加而增加。中效降压药如2次/日可增加T/P值和降低24小时血压均值水平，如加大单次剂量反使峰血压降低过多而致重要脏器（如心脑肾）灌注不足。一般认为当抗高血压药物的T/P值＜50%～60%时应考虑用每天多次给药的治疗方案。也可根据个体治疗前或后24小时动态血压变化曲线，增减某时、某次剂量及（或）改变服药次数，甚至在适当时间加服某种合宜的短效药，以达到最大的有效性、平稳性和安全性。当然，怎么增减一定要由医生专家来调整。